Cuando una consulta de gastroenterología lleva a una endoscopía, los dos registros deben poder leerse juntos. El informe del procedimiento aporta hallazgos que necesitan conservar su relación con el motivo de la evaluación y el plan posterior.
Registro de la consulta
Documenta los síntomas y su evolución. Según el motivo, recoge las características del dolor, los síntomas digestivos asociados y los cambios en el hábito intestinal. Si utilizas una escala, identifica cuál.
Los antecedentes incluyen tratamientos, cirugías y estudios previos pertinentes. Deja constancia de los datos de alarma evaluados y de los hallazgos del examen, evitando casillas prellenadas que hagan parecer que se preguntó o examinó algo que no se realizó.
El diagnóstico y el plan deben quedar relacionados con esa evaluación. Cuando se indica un procedimiento, registra la solicitud y las instrucciones correspondientes.
Informe de endoscopía
Incluye fecha, indicación y los datos de preparación y sedación que correspondan. Describe los hallazgos por segmento, conserva las imágenes pertinentes e identifica las muestras obtenidas y sus recipientes.
Registra la conclusión, las incidencias o complicaciones cuando existan y las indicaciones posteriores. El consentimiento debe quedar localizable con la documentación del procedimiento.
Si deseas adaptar estos documentos en Doctoc para gastroenterólogos, comprueba la impresión del informe y la vinculación de archivos. La conexión directa con equipos requiere una verificación aparte.
Formato detallado para adaptar
Selecciona los campos pertinentes para la atención y distingue lo no evaluado.
Consulta: filiación · síntomas · hábito intestinal · signos de alarma (sí / no por cada uno) · antecedentes · examen · diagnóstico (CIE-10) · plan.
Informe: fecha · indicación · sedación · preparación · hallazgos por segmento con fotos · biopsias · conclusión · indicaciones · consentimiento.
